Артериальная гипертония

При подготовке модуля были использованы рекомендации Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертензии (ВОЗ/МОАГ) 1999 года, переработанные в 2003 году комитетом экспертов Европейского общества по изучению артериальной гипертензии (ЕОАГ) и Европейского общества кардиологов (ЕОК) /J Hypertens 2003; 21: 1011-1053/, "Седьмой доклад Объединенного Национального Комитета по предупреждению, распознаванию, оценке и лечению высокого артериального давления (США) JNC (ОНК)-7. Основные положения" (Кардиология, 2003, № 8), "Клиническое руководство по оказанию медицинской помощи больным с артериальной гипертонией на уровне ПМСП" (одобрено МЗ РК, 02.06.2004)

Актуальность проблемы
Артериальная гипертония (АГ) - одно из самых распространенных заболеваний. Распространенность АГ среди взрослого населения Казахстана составляет 24,3%. Она является одним из основных факторов риска развития инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и смертности. К сожалению, лишь 48% больных знают о наличии у них заболевания, около 30% получают лечение, и только 11% лечатся эффективно, то есть достигают целевых значений АД (доклад экспертов Научного общества по изучению АГ, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2000 г).

Определение
Артериальная гипертония это уровень АД равный или выше 140/90 мм. рт. ст, зафиксированный в не менее чем в трех случаях измерения АД в течение двух месяцев. 90-95% из всех форм АГ занимает первичная (эссенциальная АГ, гипертоническая болезнь). Незначительный вклад вносят симптоматические АГ (вторичные), причины которых необходимо выявлять (синдром Кушинга, феохромоцитома, коарктация аорты и др.).

Основные положения по диагностике и лечению АГ:

У всех больных АГ необходимо определить степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, которая позволяет оценить индивидуальный прогноз и принять решение о начале медикаментозного лечения;Нет понятия "рабочее" давление, у всех пациентов должно быть достигнуто целевое АД, которое ниже 140/90 мм. рт. ст.;
Недопустимо "курсовое" лечение. АГ хроническое заболевание, требующее постоянного лечения (немедикаментозного, а при необходимости и медикаментозного)
Лекарственный препарат должен быть выбран из числа "доказанных" средств, должен быть длительного действия, с минимальными побочными эффектами.

При этом хроническом заболевании очень важно наладить сотрудничество с больным и организовать его обучение: вам будет легче достигнуть хороших результатов и удовлетворенности пациента.

Диагностика артериальной гипертонии

Критерием диагностики и эффективности лечения АГ является уровень как систолического (САД), так и диастолического (ДАД) артериального давления (табл.1).
Таблица 1: Определение и классификация уровней артериального давления (мм. рт. ст.)

Категория		САД	ДАД
Оптимальное		<120	<80
Нормальное		120-129	80-84
Высокое нормальное		130-139	85-89
Гипертония	Степень 1	140-159	90-99
	Степень 2	160-179	100-109
	Степень 3	>180	>110
	Изолированная систолическая АГ	>140	<90

Если САД и ДАД находятся в разных категориях, присваивается более высокая категория.

Основой для принятия решений при ведении пациента с АГ является определение (стратификация) степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которая устанавливается с учетом уровня АД, наличия факторов риска (ФР), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС). Выделяют 4 степени риска - низкий, средний, высокий и очень высокий, которые означают риск возникновения сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет менее 15%, 15-20%, 20-30% и более 30%, соответственно. Оценка сердечно-сосудистого риска должна проводиться у всех больных. Чем выше степень риска, тем хуже прогноз заболевания.

Факторы риска (ФР), используемые в стратификации:

Возраст: мужчины старше 55 лет и женщины старше 65 лет
Курение
Дислипидемия (общий холестерин более 6,5 ммоль/л, или холестерин ЛПНП>4,0 ммоль/л или холестерин ЛПВП<1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин)
Семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин до 65 лет или у мужчин до 55 лет)
Абдоминальное ожирение (объем талии более 102 см у мужчин и более 88 см у женщин)
С- реактивный белок 1 мг/дл и более

Поражения органов-мишеней (ПОМ):

Гипертрофия левого желудочка
Ультразвуковые признаки утолщения стенки сонных артерий или наличие бляшек
Незначительное повышение креатинина (у мужчин 115-133 мкмоль/л, у женщин104-124 мкмоль/л)
Микроальбуминурия (30-300 мг/ 24 ч, соотношение альбумина к креатинину у мужчин >22 мг/г или более 2,5 мг/ммоль, у женщин >31 мг/г (более 3,5 мг/ммоль)

Сахарный диабет:

глюкоза плазмы натощак >7,0 ммоль/л, глюкоза плазмы постпрандиальная >11,0 ммоль/л

Ассоциированные клинические состояния (АКС):

Головной мозг: ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака
Сердце: инфаркт миокарда, стенокардия, операция реваскуляризации миокарда, хроническая сердечная недостаточность
Почки: диабетическая нефропатия, почечная недостаточность (креатинин у мужчин 133 мкмоль/л и более, у женщин 124 мкмоль/л и более)
Болезни периферических артерий
Тяжелая ретинопатия кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Таблица 2: Оценка степени риска сердечно-сосудистых осложнений (ЕОАГ/ЕОК, 2003)

АД (мм. рт. ст.)	Нормальное САД 120-129 ДАД 80-84	Высокое нормальное САД 130-139 ДАД 85-89	Степень 1 САД 140-159 ДАД 90-99	Степень 2 САД 160-179 ДАД 100-109	Степень 3 САД > 180 ДАД > 110
Нет ФР, ПОМ, АКС	-	-	Низкий риск	Средний риск	Высокий риск
1-2 ФР	Низкий риск	Низкий риск	Средний риск	Средний риск	Очень высокий риск
3 и более ФР, или ПОМ, или диабет^*	Средний риск	Высокий риск	Высокий риск	Высокий риск	Очень высокий риск
АКС	Высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск	Очень высокий риск

^*В настоящее время наличие диабета при высоком нормальном давлении автоматически относит больного к очень высокой группе риска. Рекомендации по диагностике АГ:

АД характеризуется большой вариабельностью значений как в пределах одного дня, так и в различные дни. В связи с этим диагноз АГ может быть установлен на основании неоднократных измерений АД, полученных в разное время;
Существует так называемая гипертензия белого халата (изолированная "офисная" гипертензия), когда АД на приеме у врача выше 140/90 мм. рт. ст., но при домашнем измерении оно нормальное. При ведении такого пациента оцениваются факторы риска, органные поражения, ассоциированные состояния. При наличии высокого и очень высокого риска назначается медикаментозное лечение.
Тщательно собирайте анамнез для обнаружения или исключения симптомов вторичной АГ;
Лабораторные и инструментальные исследования направлены на выявление дополнительных факторов риска, поиск причин вторичной АГ, наличия или отсутствия поражения органов-мишеней. Необходимый минимум исследований должен включать:
- анализ мочи
- развернутый общий анализ крови
- биохимический анализ крови (калий, натрий, креатинин, глюкоза, мочевая кислота, холестерин общий и липопротеины высокой плотности)
- ЭКГ в 12 отведениях.
Необходимо обратить внимание на соблюдение техники измерения артериального давления.

При измерении АД: Пациенту следует:

отдохнуть в течение 5 минут перед измерением АД
не употреблять кофе и не курить за 30 минут до измерения АД
принять положение сидя, прислонившись к спинке стула, руки на подлокотниках на уровне сердца

Врачу следует:

использовать градуированный или ртутный тонометр
использовать манжетку соответствующего для пациента размера (манжетка тонометра должна охватывать не менее 40% окружности плеча и не менее 80% его длины)
проводить измерение АД не менее 2 раз через 2 минуты

Лечение гипертонии

Основной целью лечения больных с АГ является максимальное снижение суммарного риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. В связи с этим оценка общего сердечно-сосудистого риска, влияет на принятие решение о начале гипотензивной терапии. Чем выше риск, тем больше ожидаемая выгода от лечения.

Целевое АД:

менее 140/90 мм. рт. ст. и даже до более низких цифр при хорошей переносимости у всех больных АГ
менее 130/80 мм. рт. ст. у больных сахарным диабетом без протеинурии
менее 125/75 мм. рт. ст. у больных с сахарным диабетом с протеинурией, у больных с хронической почечной недостаточности

Всем больным, независимо от степени риска и приема лекарственных средств, назначается немедикаментозное лечение. Меры по изменению образа жизни, которые признаются как эффективные в снижении АД и устранения других факторов риска, включают следующее:

отказ от курения
снижение массы тела и поддержание нормального вес (индекс массы тела 18,5 24,9 кг/м³)
уменьшение употребления алкоголя до 1-2 мерных единиц в день (1 мерная единица составляет 30 мл водки, 70 мл вина или 100 мл пива)
физические нагрузки (активная ходьба по крайне мере 30 минут в день большую часть недели)
уменьшение потребления поваренной соли (не более чем 4,5 г хлорида натрия или неполная чайная ложка в сутки)
увеличение в рационе фруктов и овощей, при снижении потребления жиров.

Как видно из алгоритма, при низком и среднем риске немедикаментозная терапия, включающая изменение образа жизни и коррекцию других факторов риска и заболеваний, может быть основной и достаточной при лечении АГ для достижения целевого АД. При высоком и очень высоком риске лекарственное лечение, в дополнение к немедикаментозному, показано безотлагательно и пожизненно.

В настоящее время к основным классам антигипертензивных препаратов относят диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов), ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Препараты резерва: альфа-адреноблокаторы, препараты центрального действия, вазодилятаторы.

В таблице № 3 приводится группы препаратов, применяемых в лечении АГ, с указанием показаний и противопоказаний к их назначению.

Обычное лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. В настоящее время установлено, что у большинства больных с неосложненной гипертонией должны использоваться тиазидовые диуретики, в виде монотерапии или в комбинации с лекарствами других классов (см. "Факты доказательной медицины").

Таблица 3: Показания и противопоказания для основных классов антигипертензивных препаратов (ЕОАГ/ЕОК, 2003)

Класс	Состояние, при котором применение предпочтительно	Противопоказания
Класс	Состояние, при котором применение предпочтительно	Очевидные (вынужденные compelling)	Возможные
Диуретики (тиазидовые)	Застойная сердечная недостаточность, престарелые больные, изолированная систолическая гипертония	Подагра	Беременность
Диуретики (петлевые)	Почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность	-	-
Диуретики (антиальдостероно-вые)	Застойная сердечная недостаточность, после инфаркта миокарда.	Почечная недостаточность, гиперкалиемия.	-
Бета-блокаторы	Стенокардия, после инфаркта миокарда, застойная сердечная недостаточность, беременность, тахиаритмии.	Астма, хроническая обструктивная болезнь легких, атриовентрикулярная блокада (степени 2 или 3)	Заболевание периферических артерий, сниженная толерантность к глюкозе, у спортсменов и физически активных больных
Антагонисты кальция (дигидропиридины)	Престарелые больные, изолированная систолическая гипертония, стенокардия, заболевание периферических артерий, атеросклероз сонных артерий, беременность	-	Тахиаритмии, застойная сердечная недостаточность
Антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем)	Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия	Атриовентрикулярная блокада (степени 2 или 3), застойная сердечная недостаточность	-
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ)	Застойная сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, после инфаркта миокарда, недиабетическая нефропатия, нефропатия при диабете типа 1, протеинурия.	Беременность, гиперкалиемия, двусторонние стенозы почечных артерий	-
Антагонисты рецепторов к ангиотензину II	Нефропатия при диабете типа 2, диабетическая микроальбуминурия, протеинурия, гипертрофия левого желудочка, кашель, вызванный ингибиторами АПФ	Беременность, гиперкалиемия, двусторонние стенозы почечных артерий	-
Альфа-блокаторы	Гиперплазия простаты, гиперлипидемия	Ортостатическая гипотензия	Застойная сердечная недостаточность

Обратите внимание:

Дозы лекарственных препаратов необходимо повышать постепенно и целевые цифры АД должны достигаться в течение нескольких недель.
Потребность в нескольких лекарствах зависит от исходного уровня АД. Например, при гипертонии I степени чаще оказывается эффективной монотерапия. Однако для достижения целевого АД у значительной доли больных требуется комбинированное лечение более чем одним средством. В тех случаях, когда начальное АД выше нормы на 20/10 мм. рт. ст. и более, необходимо начинать комбинированную терапию из двух препаратов, один из которых тиазидовый диуретик. (см. раздел "Новости доказательной медицины")

Следующие лекарственные комбинации считаются эффективными и хорошо переносимыми:

Диуретики и бета-блокаторы
Диуретики и ИАПФ (антагонисты рецепторов к ангиотензину II)
Диуретики и антагонисты кальция
Антагонисты кальция (дигидропиридиновые) и бета-блокаторы
Антагонисты кальция и ИАПФ (антагонисты рецепторов к ангиотензину II)
Альфа-блокаторы и бета-блокаторы

Могут использоваться по необходимости и другие комбинации (например, с препаратами центрального действия), а также во многих случаях трех- и более компонентная терапия.

Используйте длительно действующие препараты, обеспечивающие эффект в течение 24 часов и требующие однократного приема в сутки. Это улучшает приверженность больного к соблюдению Ваших рекомендаций, уменьшает вариабельность АД.
Обращайте внимание на побочные эффекты лечения. Активно выявляйте их, потому что они существенно ухудшают приверженность к лечению.
При выборе препарата принимайте во внимание предшествующий опыт пациента (позитивный или негативный) в отношении конкретных лекарственных средств, предпочтения пациента, стоимость препаратов, наличие других заболеваний, которые могут ограничивать назначение той или иной группы.
Учитывайте, что АГ может быть резистентной к терапии, когда лечебные меры, включающие немедикаментозные методы, и назначение как минимум трех препаратов в адекватных дозах (при условии, что больной добросовестно принимает их так, как Вы ему назначили) не обеспечивает достаточного снижения САД и ДАД. В таких ситуациях больного необходимо направить к узкому специалисту.

Информирование и обучение больных являются важными компонентами лечения АГ, как и любого хронического заболевания. Информирование больного улучшает приверженность больного лечению и способствует создание партнерских отношений между врачом и пациентом, а, следовательно, лучшему достижению целей терапии. В связи с этим следует:

Убеждать больных в необходимости изменения образа жизни. Обеспечить его необходимой литературой (брошюры, буклеты, листовки).
Рассказать пациенту и его семье о данном заболевании. Вовлекать их в процесс лечения
При каждом посещении обязательной давать письменные рекомендации и назначать следующее посещение, чтобы поддерживать связь с больным
Обсудить с ним, как интегрировать проводимую терапию в его повседневную жизнь
По возможности, использовать недорогое и простое лечение

Информацию о школах для больных АГ Вы можете найти на следующих сайтах:
На русском языке:
http://www.strana.kaliningrad.ru/N251/12.html
http://okb.baikal.ru/info_hypertension.php
http://expo.medi.ru/imf/310hypert.htm
http://www.cardiosite.ru/patients/articles.asp?rid=456
http://www.solvay-pharma.ru/patients/cardiology/article.asp?id=690

На английском языке:
http://nursing.jbpub.com/catalog/0834217023/
http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=1200000
http://www.mayoclinic.org/patienteducation-rst/hypertension.html
http://webcenter.health.webmd.netscape.com/content/article/77/95491?src=pemedscape
http://www.lee-county.com/healthdept/data4/highbp.htm
http://www.medwebplus.com/subject/Patient_Education/Hypertension MedWebPlus: Subject: Patient Education: Hypertension