Железодефицитная анемия
Почему важно знать о железодефицитной анемии?
Железодефицитная анемия (ЖДА) – широко распространенное заболевание. Она составляет 90-95% всех форм анемии. ЖДА наблюдается у 5-20% женщин детородного возраста. Распространенность ЖДА зависит от множества факторов: возраста, пола, физиологических и патологических процессов, протекающих в организме, а также социально-экономических условий. По данным ВОЗ (2001 г.) в мире около половины беременных женщин страдают анемией (52% в развивающихся странах и 23% - в развитых). Риску развития ЖДА также подвержены дети раннего возраста. Так, в индустриально развитых странах анемия наблюдается у 20,1% детей младше 4 лет, а в развивающихся - у 39%.
Что такое железодефицитная анемия?
ЖДА – это заболевание, характеризующееся снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Это приводит к нарушению образования гемоглобина, а в дальнейшем - эритроцитов, к развитию гипохромной анемии и трофических нарушений в тканях.
Почему надо выявлять и лечить ЖДА?
Железодефицитная анемия заметно ухудшает качество жизни больных. Они чувствуют слабость, снижение работоспособности, подвержены риску развития инфекционных заболеваний. Особенно опасна анемия у беременных и детей. Она осложняет течение беременности и родов. При ЖДА часто возникает невынашивание беременности, при возникновении кровотечения в родах и послеродовом периоде его трудно остановить. Возможно рождение детей с низкой массой тела. Установлено, что даже при выраженной анемии у беременных организм плода имеет достаточный уровень гемоглобина и ребенок рождается без анемии. Организм матери при этом теряет железо, и она может страдать от анемии. Однако после рождения в первые месяцы у ребенка развивается тяжелая анемия из-за отсутствия запасов железа в организме. Это приводит к замедлению роста ребенка и задержке его умственного развития.
У подростков, страдающих ЖДА, часто развивается астенический синдром, проявляющийся общей слабостью, снижением памяти, извращением вкуса. Все это способствует ухудшению успеваемости, неврозам и конфликтам в коллективе.
Что приводит к развитию ЖДА?
Основными причинами развития ЖДА являются:
1. Хронические кровопотери различной локализации. Наиболее частой причиной ЖДА у женщин фертильного возраста являются обильные менструальные кровопотери, а у мужчин и женщин в период постменопаузы – кровотечения из различных отделов желудочно-кишечного тракта.
2. Повышенная потребность в железе, которая возникает при беременности, лактации и интенсивном росте. Особенно подвержены анемии женщины, имеющие частые беременности и роды в анамнезе (перерывы между родами менее 3 лет), дети в первые годы жизни и подростки.
3. Нарушение всасывания железа, возникающее при различных заболеваниях желудочно-кишечного тракта: синдроме мальабсорбции при целиакии, непереносимости лактозы, резекции желудка и подвздошной кишки. ЖДА может быть проявлением карциномы желудка или кишечника.
4. Недостаточное поступление железа с пищей вследствие голода и недоедания, однообразного питания (мучная пища, недостаток в рационе мяса, рыбы, бобовых, орехов и др.), гельминтозов.
Каждый врач должен знать принципы диагностики и лечения ЖДА.
Что позволяет думать о наличии ЖДА?
У лиц, страдающих ЖДА, могут наблюдаться симптомы, связанные с гипоксией тканей, и проявления сидеропенического синдрома.
1. Симптомы, обусловленные гипоксией тканей:
- нарастающая слабость;
- быстрая утомляемость;
- потемнение в глазах, часто при изменении положения тела;
- головокружение, головные боли;
- обморочные состояния, одышка и сердцебиение при незначительных физических нагрузках;
- бледность кожи и слизистых оболочек.
2. Наличие сидеропенического синдрома, обусловленного дефицитом железа в тканях:
- глоссит;
- заеды (трещины в углах рта);
- дисфагия;
- атрофический гастрит;
- ломкость ногтей (койлонихия);
- мышечная слабость;
- извращение вкуса и нарушение обоняния (пристрастие к мелу, зубному порошку, сухой крупе, углю, извести, земле, глине, льду, запахам бензина, керосина, выхлопных газов);
- у части больных может возникнуть полное недержание мочи, императивные позывы на мочеиспускание.
Гипоксия и тканевый дефицит приводят к расстройству деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем.
Какие лабораторные показатели позволяют подтвердить диагноз ЖДА?
ЖДА относится к гипохромным анемиям. Цветной показатель является основным лабораторным признаком, позволяющим определить характер анемии. Он отражает содержание гемоглобина в эритроците. Снижение цветного показателя (ниже 0,86) указывает на гипохромию.
Наряду со снижением цветного показателя у больных ЖДА наблюдается снижение уровня гемоглобина (ниже 130 г/л – у мужчин, 120 г/л – у небеременных женщин, во время беременности – менее 110 г/л, 110 г/л – у детей).
Морфологические изменения эритроцитов – микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Важным морфологическим признаком ЖДА является гипохромия эритроцитов и преобладание среди них микроцитов.
Снижение уровня железа сыворотки (менее 11,6 мкмоль/л).
Снижение содержания ферритина в сыворотке (менее 12 мкг/л). Ферритин характеризует величину запасов железа в организме и позволяет подтвердить диагноз ЖДА.
Повышение свободного трансферина более 35,8 мкмоль/л и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) более 71,6 мкмоль/л. ОЖСС отражает степень «голодания» сыворотки и насыщения белка трансферина железом.
Определение концентрации ферритина в сыворотке крови - наиболее убедительный тест в диагностике дефицита железа (уровень доказательности А).
Степень тяжести анемии в зависимости от значений гемоглобина крови для детей старше 5 лет и небеременных женщин (ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1997 г.)
· Анемия легкой степени (уровень гемоглобина 90 - 120 г/л);
· Анемия средней степени (уровень гемоглобина 70 - 90 г/л);
· Анемия тяжелой степени (уровень гемоглобина ниже 70 г/л)
Этапы диагностики
Все анемии, как правило, являются вторичными. Они представляют собой проявления основного заболевания. Поэтому диагностика железодефицитной анемии обычно проходит поэтапно.
Поскольку гипохромный характер анемии является основным признаком, на основании которого можно заподозрить ЖДА, то на первом этапе диагностики необходимо обратить внимание на цветной показатель и на морфологическую картину эритроцитов (гипохромия, микроцитоз).
Однако не все гипохромные анемии являются железодефицитными. К гипохромным анемиям относятся сидероахристические анемии (анемии, связанные с нарушением синтеза гема), талассемия, анемии, связанные с хроническими заболеваниями (при сепсисе, туберкулезе, нагноительных заболеваниях, инфекционном эндокардите, ревматических болезнях, злокачественных опухолях). Поэтому на втором этапе подтверждают железодефицитный характер анемии. С этой целью определяют содержание ферритина в сыворотке крови.
Учитывая то, что анемия – это синдром, а не болезнь, необходимо распознать то заболевание, на фоне которого она развилась. От этого зависит успех лечения ЖДА. В связи с этим заключительным этапом диагностического поиска является уточнение причины анемии.
Поскольку наиболее частой причиной ЖДА являются кровопотери, связанные с маточными кровотечениями, всех женщин репродуктивного возраста необходимо тщательно расспросить о наличии длительных и обильных менструаций и, при необходимости, направить на консультацию к гинекологу.
После исключения этой причины необходимо выяснить возможность желудочно-кишечного кровотечения. С этой целью проводят исследование кала на скрытую кровь. Всем больным старше 50 лет показано обследование толстой кишки (сигмоскопия, колоноскопия, ирригоскопия). У молодых больных и у пациентов с симптомами язвенной болезни желудка обследование должно начинаться с ФГДС.
Алиментарный характер анемии выявляют путем тщательного сбора анамнеза, уточняющего особенности питания данного пациента, соблюдения им особых диет и социально-экономические условия жизни.
Лечение железодефицитной анемии
Цели лечения:
· Устранение причины анемии.
· Диетотерапия.
· Назначение препаратов железа.
Устранение причины анемии проводится путем устранения дисфункциональных маточных кровотечений, обильных и длительных менструаций, лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся хроническими кровопотерями и нарушениями всасывания. Большое значение придается решению вопросов планирования семьи (предупреждение возникновения повторных беременностей чаще, чем 1 раз в 3-4 года).
Рекомендации по питанию являются обязательным компонентом в составе комплексной терапии ЖДА. При назначении пищевого рациона необходимо обращать внимание не только на содержание железа в продуктах, но и на то, что способствует или препятствует его усвоению. Лучше всасывается гемовое железо, которое содержится, прежде всего, в мясе, рыбе, домашней птице. Так, из печени, где железо представлено в виде ферритина и трансферрина, железо усваивается меньше, чем из мясных продуктов, хотя суммарное содержание железа в печени в три раза больше, чем в мясе. В норме каждый человек должен потреблять не менее 80 – 100 граммов мяса или рыбы ежедневно. Во фруктах и овощах железо находится в негемовой форме. Коэффициент абсорбции железа из мяса составляет 17-22%, а из фруктов и овощей – не более 2-3%. Поэтому считаются неоправданными рекомендации по употреблению в повышенных количествах фруктовых соков, яблок, гранатов и других продуктов растительного происхождения для восполнения дефицита железа. В то же время мясо, печень и рыба способствуют увеличению всасывания железа из овощей и фруктов при одновременном их употреблении. Учитывая то, что процесс всасывания железа из различных видов пищи происходит неодинаково, врачу необходимо предоставлять больным информацию о пищевых продуктах и содержащихся в них веществах, способствующих и препятствующих всасыванию железа.
Пищевые продукты, способствующие всасыванию железа:
- Мясо, рыба, птица, морепродукты.
- Продукты, содержащие аскорбиновую кислоту. Аскорбиновая кислота усиливает всасывание железа (уровень доказательности В).
- Некоторые виды ферментированной пищи (изделия из дрожжевого теста). Преимущество приготовления, ферментации или проращивания пищи заключается в снижении числа фитатов, препятствующих абсорбции железа.
Вещества, препятствующие всасыванию железа:
- Фитаты, присутствующие в зерновых, высоко очищенной муке (не дрожжевое тесто), орехах, семенах.
- Танины (чай, кофе).
- Кальций в различных видах, молоко и продукты из молока.
- Соевый протеин.
- Жиры.
Интересно отметить, что в некоторых экономически малоразвитых странах (Индия, Пакистан) анемия – не такое частое явление, как в странах СНГ. Считается, что в этих странах, несмотря на то, что население мало употребляет мясных продуктов, профилактикой анемии служит достаточное количество употребления в пищу бобовых. Для наших стран рекомендуется увеличить в рационе питания фасоль, горох и другие бобовые.
Однако, несмотря на большую роль, которую играет сбалансированное питание в комплексной терапии больных с ЖДА, все же необходимо помнить, что возместить дефицит железа только с помощью диетотерапии без препаратов железа невозможно.
Даже при употреблении продуктов с высоким содержанием железа, всосаться может не более 2,5 мг железа в сутки. В то же время из современных лекарственных препаратов железо усваивается в 20 раз больше.
Назначение препаратов железа является основой патогенетической терапии ЖДА. Все больные должны получать препараты железа для лечения анемии и восполнения его запасов в организме (уровень доказательности В).
При лечении больных с ЖДА необходимо соблюдать следующие принципы:
1. Терапия ЖДА должна проводиться преимущественно пероральными препаратами железа.
На запасы железа в организме не влияет путь его введения – пероральный или парентеральный. Кроме того, препараты железа для парентерального введения часто вызывают побочные явления. При внутримышечном введении возникают инфильтраты и абсцессы в ягодичной области, при внутривенном – флебиты. Возможно быстрое развитие гемосидероза, особенно при неправильной трактовке гипохромной анемии, как железодефицитной. Нередко возникают аллергические реакции, в том числе тяжелые (анафилактический шок).
Показания к парентеральному введению:
· нарушение кишечного всасывания;
· обострения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит;
· необходимость быстрого восполнения дефицита железа и купирования анемии (перед плановой операцией и родами);
· непереносимость оральных препаратов железа (тошнота, рвота, боли в животе).
2. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина.
Это связано с тем, что нормализация гемоглобина еще не означает восстановление запасов железа в организме. Рекомендуется после 2-3 месяцев лечения анемии и нормализации картины крови не прекращать терапию, а только уменьшить вдвое дозу принимаемого препарата и продолжать такой курс еще 3 месяца.
3. Гемотрансфузии при ЖДА должны проводиться только по жизненным показаниям. К ним относятся:
· предстоящие через 1-2 дня роды или операции при уровне гемоглобина 40 - 50 г/л;
· анемическая кома и прекома.
Расчет лечебной дозы любого препарата железа должен проводиться только по элементарному (активному) железу. Определение суточного количества препарата железа производится по формуле:
Расчет доз солей железа, содержащих 60 мг элементарного железа
(Фармакопея Мартиндейла, 1999)
Соль железа |
Количество соли, содержащей 60 мг элементарного железа |
Железа сульфат (сухой) |
186 мг |
Железа сульфат (гептагидрат) |
300 мг |
Железа сукцинат (безводный) |
185 мг |
Железа лактат (тригидрат) |
310 мг |
Железа фумарат (безводный) |
183 мг |
Железа карбонат (безводный) |
125 мг |
Лечение ЖДА у небеременных женщин фертильного возраста
При анемии легкой и средней степени тяжести пациент должен получать 120 мг элементарного железа в сутки (по 60 мг 2 раза в день). Продолжительность приема препарата до 3 месяцев (уровень доказательности В).
Через 4 недели лечения необходимо повторно определить уровень гемоглобина или гематокрита. При отсутствии эффекта от лечения показана консультация гематолога.
После достижения уровня гемоглобина 120 г/л доза элементарного железа может быть снижена до 120 мг в неделю в течение 6 месяцев.
При тяжелой форме анемии необходимо более глубокое обследование больных с целью дифференциальной диагностики с другими формами малокровия и лечение у гематолога.
Препараты железа не рекомендуется запивать чаем или молоком, так как они препятствуют всасыванию железа. У части больных при пероральном применении железосодержащих лекарств могут возникнуть диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, запор или диарея), которые могут уменьшиться при приеме препаратов во время еды, а не до нее, но в этом случае железо хуже всасывается. Иногда вышеописанные побочные явления исчезают при снижении дозы препарата.
Профилактика ЖДА у женщин фертильного возраста заключается в рациональном питании. Рекомендуется употреблять в пищу мясо и продукты, богатые аскорбиновой кислотой, которая увеличивает всасывание железа.
Следует избегать пить чай и кофе во время приема пищи.
С целью профилактики развития дефекта нервной трубки у плода, необходимо проводить информирование женщин и назначение им препарата фолиевой кислоты в дозе 400 мг в сутки за 3 месяца до планируемой беременности (уровень доказательности А).
Лечение ЖДА у беременных женщин
120 мг элементарного железа в день. Продолжительность приема препаратов до 3 месяцев (уровень доказательности В).
При гемоглобине 90 - 109 г/л необходимо назначать 120 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты в сутки в течение 3 месяцев, с последующим назначением комбинации 120 мг элементарного железа и 400 мг фолиевой кислоты 1 раз в неделю в течение 6 месяцев (уровень доказательности А).
Профилактика ЖДА у беременных женщин
С целью профилактики беременным женщинам назначается 120 мг элементарного железа в неделю (уровень доказательности А).
Препараты фолиевой кислоты назначаются в дозе 400 мг ежедневно в течение всей беременности с целью профилактики анемии и развития дефекта нервной трубки плода (уровень доказательности А).
Лечение ЖДА у детей
Дети с выявленной анемией должны получать препараты железа из расчета:
Возраст ребенка |
Доза элементарного железа в сутки |
Уровень доказательности |
От 0 до 1 года |
3 мг/кг |
В |
От 1 до 2 лет |
25 мг |
В |
От 2 до 12 лет |
60 мг |
В |
Подростки от 12 до 16 лет |
120 мг |
В |
Через 4 недели от начала лечения необходимо провести повторное определение уровней гемоглобина и гематокрита. При положительном результате (увеличение уровня гемоглобина на 10 г/л или гематокрита на 3%) прием препаратов железа необходимо продолжать еще 2 месяца. При отсутствии эффекта от лечения больной должен быть направлен к гематологу. После завершения курса лечения и нормализации уровня гемоглобина рекомендовано продолжать прием препаратов железа с профилактической целью 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Доза элементарного железа для детей в возрасте от 6 до 12 месяцев составляет 3 мг/кг, от 12 до 18 месяцев – 60 мг, от 2 до 12 лет – 60 мг, для подростков – 120 мг.
Девочкам подросткового возраста рекомендуется лечение, аналогичное лечению небеременных женщин фертильного возраста.
Профилактика ЖДА у детей
Медикаментозная профилактика ЖДА проводится у недоношенных детей и детей, родившихся с малым весом, путем назначения элементарного железа в дозе 2 мг/кг веса в сутки с первого месяца жизни до 12-ти месячного возраста (уровень доказательности А). Препараты железа применяются в виде сиропа или других форм.
Не медикаментозная профилактика ЖДА заключается в рекомендациях по питанию ребенка. Необходимо поощрять матерей к грудному вскармливанию. Детям до 6 месячного возраста необходимо проведение только грудного вскармливания. Кроме того, следует проводить коррекцию ЖДА у матери (уровень доказательности В).
Детям, находящимся на грудном вскармливании, с 6 месяцев, а без грудного вскармливания – с 4–6 месячного возраста, рекомендовано вводить в прикорм продукты питания с высоким содержанием железа (уровень доказательности В).
Рекомендовано также добавлять в рацион питания продукты с достаточным содержанием аскорбиновой кислоты, которая способствует лучшему всасыванию железа.
Тесты
|
Вопросы: 1. Причиной развития ЖДА может быть: А. Частые кровопотери. Б. Прием противосудорожных препаратов. В. Отсутствие внутреннего фактора Кастла. Г. Инвазия широким лентецом. Д. Гемолиз. 2. Лечение ЖДА обычно проводится: А. Препаратами железа для парентерального применения. Б. Препаратами железа для перорального применения. В. Только диетой. Г. Гемотрансфузиями. Д. Витаминами группы В + препаратами железа для перорального применения. 3. Выберите вариант лечения для больной ЖДА среднетяжелого течения: А. Железа сульфат 240 мг 2 раза в сутки внутрь + диета с достаточным содержанием мяса, овощей и фруктов. Б. Феррум-лек в/в + витамины В6, В1, В12. В. Железа сульфат 60 мг в сутки + полноценное пи- тание. Г. Железа сульфат 120 мг 2 раза в сутки + полно- ценное питание. Д. Диета с достаточным содержанием мяса и вита- мины группы В. 4. Какое из исследований не надо проводить у больной ЖДА, получающей препараты железа? А. Определение цветного показателя. Б. Исследование уровня сывороточного железа. В. Определение содержания гемоглобина в крови. 5. Расчет лечебной дозы железа должен проводиться по содержанию в лекарственных препаратах: А. Элементарного железа. Б. Сульфата железа. В. Фумарата железа. Г. Лактата железа. Д. Глюконата железа. 6. Препараты железа при приеме внутрь рекомендовано запивать: А. Молоком. Б. Чаем. В. Кофе. Г. Водой. 7. Какие изменения периферической крови характерны для ЖДА? А. Гипохромная микроцитарная. Б. Гиперхромная макроцитарная. В. Нормохромная макроцитарная. Г. Гиперхромная микроцетарная. Д. Нормохромная микроцетарная. |
8. Для диагноза ЖДА и анемий, связанных с нарушением синтеза гема, основным дифференциально-диагностическим признаком является: Возраст больного. Пол больного. В. Уровень гемоглобина. Г. Цветной показатель. Д. Содержание ферритина в сыворотке крови. Задачи: 1. К врачу обратилась женщина в возрасте 48 лет с жалобами на общую слабость, головную боль, головокружение, сердцебиение и одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке. Из анамнеза: в течение 3 лет наблюдается у гинеколога по поводу фибромиомы матки. Страдает частыми маточными кровотечениями. При осмотре кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Кожа сухая, трещины в углах рта, ногти вогнутые и испещрены поперечными складками. При аускультации сердца и сосудов выслушивается систолический шум на верхушке и "шум волчка" на яремной вене справа. Анализ крови: концентрация Нв– 85 г/л, ЦП 0,7; гипохромия эритроцитов; уровень ферритина сыворотки – 10 мкг/л, уровень билирубина – 13.24 мкмоль/л. Поставьте диагноз: А. ЖДА средней степени тяжести. Б. В-12 дефицитная анемия. В. Фолиеводефицитная анемия. Г. ЖДА легкого течения. Д. Гемолитическая анемия. 2. К семейному врачу обратилась молодая женщина с жалобами на желание постоянно есть мел (съедает 50-70 гр в сутки), на общую слабость, одышку при физической нагрузке и снижение работоспособности. Вышеописанные жалобы наблюдаются в течение 3 лет. В анамнезе - 8 беременностей. Из них трое родов и пять абортов. Последние роды - 2 года назад. В рационе питания больной преобладают хлеб, молочные продукты и овощи. Мясо употребляет в пищу 1-2 раза в неделю не более 50 гр/сут. Бобовые (горох и фасоль) в семье не едят.Объективно: больная пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие; волосы тусклые, ломкие; трещины в углах рта. Конъюнктива глаз бледная, ладони желтоватого цвета, бледные. При аускультации сердца на верхушке выслушивается систолический шум. В анализе крови: Нв 80 г/л, ЦП 0,6, гипохромия эритроцитов, анизоцитоз, пойкилоцитоз. Уровень ферритина сыворотки 8,0 мкг/л. Отметьте правильный вариант лечения: А. Диета с достаточным содержанием фруктов, овощей. Б. Сульфат железа 120 мг 2 раза в сутки внутрь + диета с достаточным содержанием мяса и мясных продуктов. В. Препараты железа, содержащие 120 мг элементарного железа, 2 р/сут внутрь + полноценная диета с достаточным содержанием мяса, овощей и фруктов. Г. Сульфат железа 100 мг р/сут + фолиевая кислота внутрь. Д. Витамин В12 внутримышечно + препараты железа, содержащие 60 мг элементарного железа, 2 раза в сутки внутрь. |
 |
|